L'évolution rapide du domaine signifie que les valves transcathéters sont "obsolètes" depuis longtemps

Dans le domaine de la médecine, les données à long terme ont souvent été considérées comme l'étalon-or des données sur les résultats.

Et bien que cela soit également vrai en cardiologie, pour la pratique en plein essor du remplacement valvulaire aortique transcathéter, il y a eu des signes que la publication de données à long terme pertinentes à l'heure actuelle pourrait s'avérer insaisissable dans un avenir prévisible.

"La science est un domaine qui évolue si rapidement qu'il n'y a pas d'état stable où vous pouvez dire, 'Aha, je vais suivre cette valve transcathéter... parce qu'elle n'a pas changé'"Dharam J. Kumbhani, MD, SM,dit dans une interview."Notre domaine évolue si rapidement que... au moment où nous obtenons des données significatives à plus long terme, cette vanne est devenue obsolète. Un véritable défi de Sisyphe pour nous tous."

Kumbhani, qui est professeur agrégé de médecine au UT Southwestern Medical Center et directeur du laboratoire de cathétérisme à l'hôpital universitaire William Clements, s'est entretenu avec Healio de cette énigme de données à long terme, ainsi que des essais à long terme les plus pertinents sur le plan clinique sur TAVR et les défis de traiter les patients qui ont besoin d'une deuxième procédure TAVR en raison de la rupture des valves tissulaires au fil du temps.

À ce jour, l'un des essais qui, selon Kumbhani, a fourni les résultats à long terme les plus significatifs sur le plan clinique pour les patients à faible risque atteints de sténose aortique est l'essai Evolut Low Risk, dont les résultats sur 3 ans ont été présentés lors de la session scientifique de l'American College of Cardiology en mars.

Dans l'essai, les patients à faible risque chirurgical ont été assignés au hasard à un TAVR avec une valve supra-annulaire auto-expansible (n = 730 ; CoreValve, Evolut R ou Evolut PRO ; Medtronic) ou à une intervention chirurgicale (n = 684).

À 3 ans, le critère d'évaluation principal de la mortalité toutes causes confondues ou d'un AVC invalidant s'est produit chez 7,4 % des patients recevant un TAVI contre 10,4 % des patients ayant subi une intervention chirurgicale (HR = 0,7 ; IC à 95 %, 0,49-1 ; P = 0,051). De plus, dans le groupe chirurgical, les taux de régurgitation paravalvulaire légère (2,5 % contre 20,3 %) et de pose de stimulateur cardiaque (9,1 % contre 23,2 % ; P < 0,001) étaient plus faibles.

Avec cet essai, Kumbhani a déclaré: "Il y a un peu de yin et de yang à chaque année supplémentaire. Certaines années, la chirurgie arrive en tête pour un critère d'évaluation, et pour d'autres années, le TAVR arrive en tête. La vue d'ensemble que j'ai dit à mes patients est que le TAVR et (le remplacement chirurgical de la valve aortique [SAVR]) sont très similaires. Ces données sur 3 ans le confirment certainement. "

Un autre essai, selon Kumbhani, aidera à répondre à la question à long terme pour la majorité des patients actuellement sous TAVR est PARTNER 3. Les résultats à long terme de 5 ans de cet essai devraient être publiés plus tard cette année ; les données sur 2 ans ont été publiées en 2021.

Au total, 1 000 patients ont été assignés au hasard à un TAVR avec une valve expansible par ballonnet (Sapien 3 [S3], Edwards Lifesciences) ou une intervention chirurgicale. À 2 ans, le TAVI a démontré un taux inférieur du critère d'évaluation principal de décès toutes causes confondues, d'AVC ou de réhospitalisation CV avec le TAVI (11,5 % contre 17,4 % ; HR = 0,63 ; IC à 95 %, 0,45-0,88 ; P = 0,007).

Bien que les résultats actuels à long terme se soient révélés prometteurs pour le TAVR, ils n'ont pas encore élucidé certains aspects importants de la technologie, notamment la durée de vie des valves tissulaires une fois implantées. Kumbhani a déclaré qu'une durée de conservation de 10 à 15 ans pourrait s'avérer la bonne approximation, mais a averti que nous n'avions pas encore de données pour confirmer ce chiffre. L'une des principales raisons à cela, a-t-il dit, est la population initiale de patients à haut risque qui ont reçu la valve.

"Si vous regardez les patients qui ont reçu le TAVR pour la première fois dans l'essai PARTNER de 2010, ils avaient un risque concurrent si élevé de mourir d'autres facteurs", a déclaré Kumbhani. "Un TAVR réussi était essentiellement un patient qui n'est pas mort et qui est sorti de l'hôpital."

Dans les années qui ont suivi, alors que la FDA approuvait le TAVR dans les populations à faible risque, des personnes plus jeunes et moins fragiles ont commencé à recevoir la procédure ; essentiellement, les patients qui pouvaient survivre aux valves les recevaient, changeant finalement la définition du succès.

"Un TAVR réussi est maintenant un problème beaucoup plus compliqué en raison des patients plus jeunes et à faible risque", a-t-il déclaré. "Il ne suffit pas de mettre la valve et de dire:" OK, vous avez terminé. ""

En conséquence, Kumbhani a déclaré: "Les données sur cinq ans, comme celles que nous anticipons de PARTNER 3, ne sont pas à long terme si vous les prenez dans la perspective d'un patient de 70 ans qui reçoit la valve aujourd'hui. [Les essais] doivent durer au moins 10 ans car un patient de 70 ans, en supposant qu'il n'a pas d'autres problèmes, devrait vivre plus de 5 ans. "

Bien que des données sur 10 ans puissent s'avérer nécessaires pour répondre à la question de la durabilité, l'évolution de la technologie semble susceptible de dépasser ces données dans les années à venir.

"Si vous regardez l'essai PARTNER 3, c'est formidable qu'il comporte la valve S3, mais dans la pratique, nous avons déjà commencé à utiliser régulièrement la S3 Ultra Resilia, qui est une valve différente à bien des égards", a déclaré Kumbhani. "Si cet essai dure 10 ans, nous utiliserons peut-être la valve Sapien 4 au moment de la publication des résultats. Donc, si ces résultats sur 10 ans seront vraiment pertinents pour l'endroit où nous en sommes à ce moment-là, je ne sais pas."

Malgré cela, Kumbhani a déclaré qu'il s'attend à ce qu'au moins certaines des questions de durabilité à long terme reçoivent une réponse au cours de cette décennie. Entre-temps, a-t-il déclaré, "il n'y a pas eu de signal clair indiquant qu'il y aura un problème de durabilité à long terme".

Parmi les patients qui survivent à leurs valves transcathéter, ceux qui sont en assez bonne santé devront subir une deuxième procédure TAVR. Pour Kumbhani, il a déjà commencé à voir une augmentation du nombre de patients ayant besoin de TAVR-in-TAVR dans sa pratique.

"L'année dernière, nous avons dû traiter trois patients qui avaient une valve TAVR défaillante, et bien que les procédures puissent être simples, certaines d'entre elles sont très difficiles", a-t-il déclaré. "En fait, certains d'entre eux sont prohibitifs, principalement en raison d'un risque extrêmement élevé d'occlusion coronarienne avec TAVR-in-TAVR. Dans de tels cas, il n'y a aucun moyen de mettre une deuxième valve sans modification de la notice ou une autre procédure complexe (ou SAVR). ... Nous allons voir cette grande épidémie cette décennie de patients ayant besoin de TAVR-in-TAVR. "

Par conséquent, Kumbhani a changé sa façon d'aborder l'implantation de la première valve TAVR. Avec cette procédure initiale, il se pose une question : si ce patient a besoin d'un TAVR-in-TAVR à l'avenir, l'anatomie basée sur le premier implant soutiendra-t-elle la deuxième procédure ? "Si c'est le cas", a-t-il déclaré, "je me demande alors si je dois modifier la profondeur ou la profondeur de placement de la valve, de sorte que si je devais revenir dans 10 ou 15 ans, je ne me serais pas tiré une balle dans le pied. Alternativement, si le TAVR-in-TAVR semble difficile ou prohibitif à l'avenir et que le patient est par ailleurs un bon candidat chirurgical, le SAVR devra peut-être être envisagé de manière préférentielle. Ce sont donc des questions que nous, en tant que cliniciens, devons commencer à nous poser."

Malgré les défis qui accompagnent le travail dans un domaine nouveau et en évolution rapide, les avancées technologiques ont surtout été une aubaine considérable pour les cliniciens et les patients.

"Au départ, toute la conversation dans TAVR portait sur la fuite paravalvulaire (PVL)", a déclaré Kumbhani, "mais ensuite les taux de PVL sont devenus vraiment bons, alors ils sont passés à la durabilité. Maintenant, les gens commencent à parler d'autres aspects, comme l'alignement commissural et le ré-accès coronaire."

Ces améliorations et le changement global de discussion sont le résultat direct des progrès réalisés dans le domaine de la TAVR au cours des 12 dernières années.

"Maintenant, il ne suffit pas de montrer que votre valve va durer 10 ans et qu'elle n'aura pas de PVL", a déclaré Kumbhani. "Beaucoup plus est demandé, et à juste titre, car le TAVR est devenu le courant dominant de la façon dont les patients atteints de sténose aortique sont traités."

Dharam J. Kumbhani, MD, SM,peut être contacté à [email protected].