Un nouveau traitement pourrait aider à réparer la « valve oubliée » du cœur

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Lors d'un essai de recherche, des patients présentant des fuites de valvules tricuspides ont constaté des améliorations grâce à une procédure qui ne nécessite pas de chirurgie à cœur ouvert risquée.

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Par Gina Kolata

Pour la première fois, les patients dont les valves tricuspides cardiaques sont endommagées pourraient bénéficier d'un traitement sûr qui les aide réellement.

Plus d'un million d'Américains, pour la plupart âgés, ont des fuites graves de tricuspides, une valve située sur le côté droit du cœur qui permet au sang désoxygéné de circuler entre l'oreillette droite et le ventricule droit. Lorsque la valve fuit, le sang reflue. En conséquence, le liquide s'accumule dans les organes vitaux tandis que les jambes et les pieds enflent. Le résultat final est une insuffisance cardiaque.

Les symptômes des patients sont souvent graves - fatigue, distension abdominale, jambes enflées et sensation générale de malaise. Même leurs yeux peuvent enfler, a déclaré le Dr Gregg Stone, cardiologue interventionnel à la Icahn School of Medicine du Mount Sinai.

"Imaginez un ballon de plage rempli de liquide dans votre estomac tout le temps", a déclaré le Dr Joseph Cleveland, Jr., chirurgien cardiothoracique à la faculté de médecine de l'Université du Colorado.

Les médicaments destinés à atténuer la blessure provoquent des effets secondaires dangereux et la réparation chirurgicale de la valve a généralement été trop dangereuse pour être tentée.

Maintenant, la société de dispositifs médicaux Abbott rapporte les résultats d'un essai clinique d'un traitement qui consiste à couper la valve tricuspide souple pour la rendre plus petite et mieux capable de fonctionner. Le dispositif de clippage utilisé est similaire à celui utilisé avec succès pour traiter les patients présentant des dommages à une autre partie du cœur, la valve mitrale.

Les résultats ont été publiés samedi dans le New England Journal of Medicine pour coïncider avec une présentation à la réunion annuelle de l'American College of Cardiology. Et les patients pourraient bientôt avoir une autre option de traitement lorsqu'une autre société, Edwards Lifesciences, achèvera un essai clinique d'une approche différente qui est actuellement en cours.

Pour l'étude financée par Abbott, les chercheurs rapportent que le clip a arrêté une grande partie de la fuite et a permis à de nombreux patients qui avaient été affaiblis par des symptômes de retrouver leur vie. "C'est vraiment agréable de voir une amélioration de la qualité de vie", a déclaré le Dr Cleveland, qui n'a pas participé à l'essai Abbott. "Cela donne une option qui est géniale."

Le traitement était également sûr, avec un risque de mortalité inférieur à 1% chez ces patients très malades et, en moyenne, une hospitalisation d'un jour. Le prix de la procédure n'est pas encore connu.

Les patients de l'étude Abbott sont désormais suivis depuis au moins un an. Le clip n'a pas prolongé la vie mais, a déclaré le Dr David Adams, chirurgien cardiaque en chef au Mount Sinai Health System et co-chercheur principal de l'étude, "nous ne verrions jamais de différence de mortalité - un an n'était pas assez de temps".

"C'est une énorme victoire", a déclaré le Dr Kendra Grubb, chirurgien cardiaque et directeur du centre cardiaque structurel de l'Université Emory, qui n'a pas participé à l'étude. Le Dr Grubb, qui fait partie d'un conseil consultatif pour Abbott et est conférencier pour Edwards, a ajouté que bien que les médecins aient pu maintenir les patients en vie grâce à un traitement médical, "c'est une façon misérable de vivre".

L'essai clinique d'Edwards teste une méthode différente. Il remplace la valve tricuspide en enfilant une nouvelle valve dans le cœur, en écartant l'ancienne d'une manière similaire à une méthode appelée remplacement de la valve aortique transcathéter. L'aorte contrôle le flux sanguin du cœur et la méthode TAVR a été utilisée pour remplacer les valves de centaines de milliers de patients.

Les développements surviennent après des années d'inattention au problème tricuspide. La valve a longtemps été connue sous le nom de valve oubliée. Les cardiologues avaient supposé que s'ils corrigeaient les problèmes du côté gauche du cœur - comme une valve mitrale ou aortique qui fuit - la valve tricuspide se réparerait d'elle-même.

Leur hypothèse était fausse.

Les patients et les cardiologues recherchent depuis longtemps un traitement efficace des fuites tricuspides. Le seul traitement médical aujourd'hui est avec des médicaments appelés diurétiques de l'anse. Ils éliminent l'excès de liquide du corps des patients, mais seulement temporairement. Au fur et à mesure que le traitement diurétique est répété, la rétention d'eau des patients s'aggrave jusqu'à ce que les reins échouent et que même la valve tricuspide elle-même soit engorgée de liquide.

"Les patients deviennent de plus en plus misérables", a déclaré le Dr Paul Sorajja, président du centre de science des valves de la Minneapolis Heart Institute Foundation et co-chercheur principal de l'étude Abbott.

Peu de tentatives de chirurgie, qui servent à réparer — et non à remplacer — la valve délicate. La plupart des patients ont tellement d'autres problèmes médicaux, souvent liés à leur fuite tricuspide, qu'une chirurgie à cœur ouvert serait trop risquée. Le taux de mortalité par chirurgie est de 10 %, soit 10 fois plus que le taux de remplacement de la valve aortique.

L'étude Abbott a porté sur 350 patients âgés en moyenne de 78 ans qui présentaient une fuite valvulaire débilitante, également connue sous le nom de régurgitation, allant d'une défaillance valvulaire classée comme grave à ce que l'on appelle une régurgitation torrentielle. Ils ont été assignés au hasard au clip ou à un traitement médical avec un diurétique de l'anse.

Un mois après l'implantation du clip, 87 % des régurgitations tricuspides des patients avaient été rétrogradées à légères ou modérées, contre 4,8 % dans le groupe recevant des diurétiques de l'anse.

Les patients qui ont reçu le clip ont déclaré que leurs symptômes invalidants avaient diminué et qu'ils pouvaient à nouveau profiter de la vie.

"Je me suis sentie mieux immédiatement", a déclaré Adelaide Effertz, 86 ans, qui vit dans une ferme à Pine City, dans le Minnesota, et a été l'une des premières patientes traitées dans le cadre de l'étude. "C'est tout simplement merveilleux."

Elle dit qu'elle n'a plus la fatigue intense et incessante qui l'obligeait à faire la sieste plusieurs fois par après-midi.

Si l'étude de remplacement valvulaire d'Edwards réussit et que celle-ci et le clip Abbott reçoivent l'approbation réglementaire, certains patients pourraient être confrontés à un dilemme quant à la procédure à suivre. S'ils choisissent le clip, ils ne peuvent pas avoir le remplacement plus tard, car cela entraverait le processus de mise de côté de l'ancienne valve, a déclaré le Dr Howard Herrmann, directeur de la cardiologie interventionnelle à l'Université de Pennsylvanie, qui a inscrit des patients dans l'essai Abbott.

Cela, cependant, est un bon dilemme à avoir pour les patients qui n'ont presque rien eu.

"C'est un début passionnant", a déclaré le Dr Adams.

Une version antérieure de cet article indiquait de manière erronée le nom de famille d'un médecin. C'est le Dr Paul Sorajja, pas Paul Sorjja. Il a également mal énoncé le nom d'une fondation. Il s'agit de la Minneapolis Heart Institute Foundation, et non de la Minnesota Heart Institution Foundation.

Comment nous gérons les corrections

Gina Kolata écrit sur la science et la médecine. Elle a été deux fois finaliste du prix Pulitzer et est l'auteur de six livres, dont "Mercies in Disguise: A Story of Hope, a Family's Genetic Destiny, and The Science That Saved Them". @ginakolata • Facebook

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