Syncope répétée chez une femme sans maladie cardiaque connue

par Kate Kneisel, rédactrice, MedPage Today 26 mai 2023

Pourquoi une femme par ailleurs en bonne santé à la fin de la soixantaine a-t-elle eu des épisodes répétés d'évanouissement et de vertiges au cours des dernières semaines ?

La femme s'est présentée au service des urgences immédiatement après un tel épisode, a rapporté Mazen M. Kawji, MD, de l'OSF Cardiovascular Institute à Peoria, Illinois. Surtout, ces périodes se sont produites lorsque le patient était inactif, a-t-elle noté dans JAMA Cardiology.

Le patient n'avait pas eu d'autres symptômes cardiaques tels que des palpitations cardiaques, des douleurs thoraciques ou une dyspnée. Elle était en excellente santé et ne prenait aucun médicament. Ses antécédents familiaux n'incluaient aucun symptôme similaire ni mort subite.

L'examen physique n'a révélé aucune découverte inhabituelle et ses signes vitaux étaient normaux. Les cliniciens ont effectué un ECG, qui a initialement montré des résultats normaux ; cependant, les résultats de la télémétrie ont révélé des contractions ventriculaires prématurées (PVC).

Peu de temps après, le télémètre a enregistré deux épisodes de tachycardie ventriculaire polymorphe rapide (TVP) à environ 30 minutes d'intervalle. Chacun a duré moins de 4 secondes.

Les cliniciens ont ordonné un autre ECG, qui a confirmé que le patient souffrait de PVC. Les résultats des tests de laboratoire étaient tous normaux, y compris les taux sériques de potassium, de magnésium et de trois niveaux de troponine en série du patient. Un échocardiogramme a révélé une fonction systolique ventriculaire gauche normale, sans preuve de mouvement anormal de la paroi ou d'anomalies valvulaires.

La coronarographie a révélé une sténose de 50 % de l'artère circonflexe gauche du patient. Le rapport sans onde instantané à travers la sténose était de 1,0.

Il a été déterminé que la TVP du patient avait été déclenchée par une contraction ventriculaire prématurée à couplage court qui était identique en morphologie et en intervalle de couplage à la PVC survenant quelques battements plus tôt.

Les patients dont le cœur est structurellement normal peuvent développer une PVT et une fibrillation ventriculaire après avoir subi des PVC avec des intervalles de couplage courts, ce qui les expose au risque de développer une syncope et un arrêt cardiaque soudain, a écrit Kawji.

Ni le syndrome de Brugada ni le spasme coronaire n'étaient des causes possibles des symptômes du patient, a noté Kawji – le premier parce que l'intervalle QT du patient était normal et l'ECG n'a pas montré d'élévation du segment ST en V1 à V2, et le second parce que les courses de PVT n'étaient pas précédées d'une élévation du segment ST. Ainsi, il n'y avait pas besoin de tests de provocation chez ce patient, a expliqué Kawji.

L'implantation d'un défibrillateur était nécessaire pour réduire le risque de mort cardiaque subite du patient, a déclaré Kawji, ajoutant que l'ablation du PVC a une valeur potentielle en tant que traitement complémentaire.

Après la mise en place d'un cardioverteur/défibrillateur, le patient a été mis sous vérapamil pour supprimer les PVC. Alors que l'ablation était considérée comme une option si les arythmies réapparaissaient, la patiente n'a eu qu'un seul épisode de tachycardie ventriculaire non soutenue environ 3 mois après son évaluation initiale, qui s'est déroulée sans nécessiter de choc. Aucun autre épisode n'est survenu au cours des 5 années de suivi suivantes.

Discussion

Kawji a expliqué que les résultats de l'ECG en série montraient "un rythme sinusal normal avec un axe normal, une arythmie sinusale, une anomalie de l'onde P non spécifique et des modifications mineures de l'onde T non spécifique".

Les PVC étaient uniformes et fréquentes, a-t-il noté, avec une morphologie en bloc de branche droit et un axe supérieur droit. Les PVC étaient suivies d'ondes P rétrogrades. "Les PVC sont superposés aux ondes T, notamment dans le plomb aVF (les PVC commencent après le pic de l'onde T), conformément au phénomène R-on-T, avec un court intervalle de couplage d'environ 330 millisecondes", a écrit Kawji.

L'observation d'arythmies ventriculaires malignes dues au phénomène R-on-T a été rapportée pour la première fois en 1948, puis à nouveau l'année suivante, dans un rapport de 17 patients chez lesquels des ondes R ont été notées sur les ondes T de complexes antécédents. Plusieurs de ces patients sont décédés subitement, a noté Kawji. À peu près au même moment, il y a eu deux autres cas d'attaques d'Adams-Stokes liées à la fibrillation ventriculaire chez des patients dont la fonction cardiaque semblait normale.

Les PVC – qui sont souvent asymptomatiques – sont courants dans la population générale, a déclaré Kawji, citant un taux de 12 % chez plus de 5 000 participants à la Framingham Heart Study sans maladie cardiaque cliniquement évidente qui ont été surveillés pendant seulement 1 heure. Bien que la condition ait été considérée comme bénigne chez les personnes sans signe de maladie cardiaque structurelle, des données ultérieures ont indiqué que la condition comportait deux fois plus de risque de décès cardiaque chez les patients atteints d'ectopie ventriculaire sur 10 ans.

Dans le système de classement du PVC de 1971 de 0 à 5, le grade 1 correspondait au PVC occasionnel et isolé, tandis que le PVC précoce était classé 5 pour indiquer le risque le plus élevé; cependant, le système de notation a été évalué pour évaluer le risque après une crise cardiaque, a noté Kawji.

Kawji a décrit les grades 2 à 5 du système Lown and Wolf comme suit :

"Le fardeau élevé des PVC et des interpolés a été lié à la cardiomyopathie en l'absence de maladie coronarienne", a écrit Kawji.

Le terme « fibrillation ventriculaire idiopathique » décrit l'arythmie dans un cœur par ailleurs normal et a été la cause d'environ 5 % à 7 % des cas d'arrêt cardiaque avorté.

La fibrillation ventriculaire idiopathique à couplage court (SCIVF) décrit une contraction ventriculaire prématurée entraînant une TVP et une fibrillation. Un examen de 86 patients atteints de SCIVF a montré que l'intervalle moyen de couplage PVC était de 293 millisecondes et de moins de 300 millisecondes chez 48 des patients. Kawji a noté que le patient décrit ici reflète le fait que "la majorité des déclencheurs PVC de SCIVF proviennent du système Purkinje".

Les médicaments oraux utilisés dans la gestion à long terme des arythmies dans l'examen des patients atteints de SCIVF comprenaient la quinidine (83,3 %) et le vérapamil (50 %). L'ablation du déclencheur de PVC a été tentée dans 55,8 % des cas et a réussi à la phase aiguë dans 83,3 % des cas.

Kate Kneisel est une journaliste médicale indépendante basée à Belleville, en Ontario.

Divulgations

Kawji n'a signalé aucun conflit d'intérêts.

Source principale

JAMA Cardiologie

Référence source : Kawji MM "Une femme souffrant de syncope et de fréquentes contractions ventriculaires prématurées" JAMA Cardiol 2023 ; DOI : 10.1001/jamacardio.2023.1053.